Kardiolog radzi

Wielonienasycone kwasy tłuszczowe można podzielić na dwie grupy: kwasy z grupy omega-6  pochodzące głównie z produktów roślinnych  oraz kwasy tłuszczowe z grupy omega-3 z olejów i tłuszczów rybnych.  W badaniach wykazano, że spożywanie ich może  zmniejszać śmiertelność  z powodu  choroby wieńcowej czy udaru mózgu oraz konieczności  hospitalizacji.  Kwasy te mogą mieć działanie  obniżające poziom  trójglicerydów (jedna z frakcji cholesterolu), mogą też podnosić poziom dobrego cholesterolu (HDL). Wskazuje się też na działanie przeciwzakrzepowe,  obniżające ciśnienie krwi oraz  przeciwzapalne. Dodatkowo kwasy omega-3  i  omega-6 mogą zapobiegać zaburzeniom rytmu serca.  Natomiast kwasy nienasycone o strukturze „trans” ,  znajdujące  się w twardych  margarynach  i w wyrobach cukierniczych,  zwiększają stężenie cholesterolu i zmniejszają  stężenie dobrego cholesterolu (HDL) dlatego zaleca się ograniczenie ich  w diecie.  Biorąc pod uwagę korzystne działanie kwasów tłuszczowych omega-3  i  omega-6   obecnie rekomenduje się spożywanie co najmniej  2 razy w tygodniu tłustych  ryb  morskich  oraz olejów  i produktów  bogatych w kwas alfa-linolenowy (siemię lniane, olej sojowy, orzechy włoskie).  W sytuacji wyższego zagrożenia chorobami sercowo-naczyniowymi  można rozważyć stałe wzbogacenie diety kwasami omega-3  z  tłustych ryb  w dawce 1 g/dobę. Wyższe dawki mogą być zalecane u chorych z chorobami  układu krążenia po konsultacji z lekarzem. 

Szanowny Panie,
Po pierwsze – mam nadzieję, że jest to aparat z mankietem zakładanym na ramię, odpowiednich rozmiarów, stosowanie do obwodu ramienia.  Nie należy używać aparatów z mankietem zakładanym na nadgarstek. Pomiary takimi urządzeniami są obarczone wysokim ryzykiem błędów.   Wydaje się, że nie powinno się mierzyć  ciśnienia  z  samego rana, po obudzeniu.  Wtedy wpływ na pomiary może mieć „poranny stres”.   Od wczesnego popołudnia ciśnienie  można mierzyć o różnych  porach. Ważne jednak  są warunki pomiarów.  W warunkach spokoju należy założyć mankiet najlepiej na lewą rękę i  pozostawać w pozycji siedzącej co najmniej 5-10 minut. Następnie  należy dokonać pomiaru,   na wszelki wypadek  dwukrotnie. Lepiej mierzyć ciśnienie przed posiłkiem. Posiłek, szczególnie obfity, powoduje przesunięcia w zakresie ukrwienia narządów wewnętrznych, co może mieć wpływ na poziom ciśnienia.  Należy też  przed pomiarami  ciśnienia unikać używek (kawa, mocna herbata, alkohol). Ciśnienie można mierzyć raz dziennie, najlepiej  o różnych porach.

Szanowny Panie,
Miażdżyca jest chorobą ogólnoustrojową, której skutki  mogą ujawniać się  w naczyniach tętniczych ośrodkowego układu  nerwowego (udar mózgu), krążenia wieńcowego (zawał serca) czy w tętnicach obwodowych (niedokrwienie kończyn dolnych).  Na początku ważne są odpowiedzi na pytania –  czy do tej pory występowały  u Pana jakiekolwiek objawy, które mogą niepokoić?  Czy cierpi Pan na inne choroby, pozornie według Pana nie związane z miażdżycą (np.cukrzyca)?  Niewątpliwie konieczna jest rozmowa z lekarzem – rodzinnym, internistą czy kardiologiem, który oceni Pana aktualny stan zdrowia i stopień narażenia na powikłania  ze strony serca i naczyń.  Ważne informacje to stężenie cholesterolu i cukru we krwi, ciśnienie krwi, kwestia palenie papierosów. Lekarz na podstawie skal ryzyka oceni Pana narażenie na wystąpienie miażdżycy. Obecnie ma Pan 3 czynniki ryzyka: płeć męska, wiek powyżej 40 lat, obciążenie rodzinne (zawał serca u ojca  w młodym wieku).  Po uzyskaniu kolejnych informacji  lekarz zdecyduje lub nie o skierowaniu Pana na dodatkowe badania:  EKG,  USG tętnic szyjnych,   próba wysiłkowa EKG, ewentualnie badanie echokardiograficzne. Lekarz może też  (i powinien) równocześnie  zaordynować zmianę stylu życia: dieta śródziemnomorska, zwiększenie aktywności  fizycznej, niepalenie papierosów, ograniczenie alkoholu.  Do rozważenia jest profilaktyczne  włączenie małych dawek kwasu acetylosalicylowego czyli popularnej aspiryny  (dawki 75-100 mg), która działa przeciwzakrzepowo.

Szanowna Pani,
Zmiana diety, biorąc pod uwagę dotychczasowe upodobania męża, jest  sprawą kluczową. Równocześnie mąż  powinien  kontrolować wartości ciśnienia (zalecane - poniżej 140/90 mHg),  wprowadzić umiarkowaną aktywność fizyczną i nie palić tytoniu. Powinien także przyjmować  leki zmniejszające  poziom cholesterolu i małe dawki  aspiryny. Właściwa dieta niskotłuszczowa może spowodować obniżenie poziomu cholesterolu nawet do 15%.  Należy zmniejszyć spożycie tłuszczów  poprzez spożywanie chudego mięsa, ryb, drobiu, niskoprocentowych produktów mlecznych. Wskazane jest ograniczenie do  30% zapotrzebowania kalorycznego dostarczonego przez tłuszcze i spożywanie tłuszczów jednonienasyconych (olej rzepakowy, olej z oliwek) lub wielonienasyconych  (olej słonecznikowy, kukurydziany,  sojowy), ale nie zwierzęcych.  Zalecane jest zwiększenie  spożycia roślinnych stanoli  i steroli  obecnych w  niektórych miękkich margarynach  oraz zwiększenie zawartości rozpuszczalnego błonnika w diecie. Należy spożywać  pokarmy  bogate  we włóknik: pieczywo pełnoziarniste, płatki owsiane, owoce cytrusowe, warzywa:  brukselka, marchew, rośliny strączkowe. Wskazane jest unikanie potraw smażonych, duszonych, sosów.  Przestrzeganie tych zaleceń prowadzi także do redukcji masy ciała, co jest bardzo pożądane po zawale serca. Ogólnie mówiąc dietą zbliżoną do idealnej  jest dieta śródziemnomorska. 

Szanowny Panie,
Biorąc pod uwagę,  że kontroluje Pan ciśnienie,  wykonuje Pan okresowo badania EKG  i badania krwi – robi Pan już bardzo dużo. Pytanie, czy badania krwi objęły wartości cholesterolu i jego frakcji (cholesterol o niskiej i wysokiej gęstości, trójglicerydy) i czy pali Pan papierosy.  Warto się też zastanowić, czy u Pana rodziców, rodzeństwa występuje choroba wieńcowa i zawały serca.  Można rozważyć wykonanie badania USG tętnic szyjnych w celu oceny grubości warstwy środkowej i  wewnętrznej tętnic oraz występowania  zmian miażdżycowych.   Następnie  celowa byłaby konsultacja u lekarza  chorób wewnętrznych lub kardiologa w celu oceny już zgromadzonych wyników badań pod kątem dalszego rozszerzenia  testów diagnostycznych.  Lekarz  oceni u Pana indywidualne  ryzyko wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych.  Na podstawie zebranych informacji  lekarz powinien podjąć decyzję  co do celowości wykonania  elektrokardiograficznej próby wysiłkowej na bieżni  i ewentualnie  badania  echokardiograficznego  (USG serca).  W przypadku  niekorzystnych wyników tych badań należy  rozważyć  wykonanie  koronarografii – inwazyjnego badania, w którym wstrzyknięcie  kontrastu do lewej i prawej tętnicy wieńcowej  umożliwia uwidocznienie ewentualnych zmian miażdżycowych.   Wykonywanie tomografii tętnic wieńcowych (angio-TK) nie jest u Pana zalecane,  ze względu na związane z wiekiem (65 lat) zwapnienia w ścianach tętnic  utrudniające ocenę zmian  miażdżycowych.

Szanowna Pani,
Nie ukrywam, że brakuje mi w Pani pytaniu kilku informacji. W jakim Pani jest wieku, jaka jest Pani masa ciała i wzrost,  czy choruje  Pani  na choroby przewlekłe, czy nie ma Pani wady serca,  czy przyjmuje Pani leki na nadciśnienie, czy spożywa Pani wystarczającą ilość płynów na dobę (średnio 1,5 litra),  itd. Jak widać tych pytań jest dużo i odpowiedzi na nie mają podstawowe znaczenie w ustaleniu przyczyn Pani dolegliwości. Na podstawie  Pani  opisu prawdopodobnie są to łagodne położeniowe zawroty głowy związane z możliwą patologią w obwodowym odcinku układu przedsionkowego  - jest to część ośrodkowego  układu nerwowego związana  z równowagą.  A więc na początku  należy się udać do specjalisty otolaryngologa. Przyczyną zawrotów głowy  może być też niskie ciśnienie  krwi  związane ze zmianą pozycji ciała  (inaczej hipotonia ortostatyczna). Jest  ono wynikiem niewydolności mechanizmów  wyrównujących powrót krwi żylnej  do serca. Tu powinien pomóc internista lub kardiolog.  W przypadku wykluczenia powyższych przyczyn pozostaje wizyta u neurologa i realizacja dalszych zaleceń diagnostycznych.

Szanowny Panie,
Wysoki poziom cholesterolu  we krwi  jest  jedną z głównych przyczyn miażdżycy i pozostaje  jednym z głównych celów leczenia.   Szczególnie jego składowa - cholesterol  LDL  o niskiej gęstości  bierze udział  w tworzeniu  płytek  miażdżycowych  w tętnicach serca,  mózgu, kończyn dolnych.  Płytki , inaczej  blaszki,  miażdżycowe mogą  ulec destabilizacji.  Ich  pęknięcie powoduje powstanie zakrzepu  i  zamknięcie tętnicy wieńcowej  czyli  zawał  serca.   Obniżenie stężenia  cholesterolu  LDL  we krwi różnymi metodami  stabilizuje (,,goi’’) blaszkę  miażdżycową  i zmniejsza ryzyko wystąpienia zawału.   Dlatego ważna jest   niskocholesterolowa  dieta i  odpowiednia aktywność fizyczna.  W większym  stopniu, bezpośrednio obniżają stężenie cholesterolu,  hamują postęp miażdżycy  oraz obniżają śmiertelność  leki z grupy statyn.  W  Pana przypadku stężenie cholesterolu LDL powinno być obniżone poniżej  poziomu 70 mg%.  Niestety, pomimo leczenia, rzadko dochodzi do cofania  się zmian miażdżycowych, aczkolwiek nie jest to do końca niemożliwe. W trakcie zabiegów udrażniających tętnice wieńcowe istnieją pewne techniki, dzięki  którym można zmniejszyć objętość blaszki miażdżycowej w sposób mechaniczny w pewnej grupie chorych.  Na obecnym etapie wiedzy nie ma jednak dobrego sposobu na ogólnoustrojowe  „oczyszczenie” tętnic. Przydatność metody chelatacji   - „rozpuszczania zmian miażdżycowych” nie została obiektywnie potwierdzona.  

Według  zaleceń Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z 2011 roku -  nadciśnienie stwierdzane po  20 tygodniach ciąży określa się jako nadciśnienie nie dające się sklasyfikować przed porodem. Występuje ono w trakcie 6-7% ciąż. Zaburzenia związane z nadciśnieniem w ciąży mogą mieć niekorzystny wpływ na stan zdrowia matki i dziecka oraz przebieg porodu.    Ciśnienie może wrócić do normy, ale nie można tego założyć z całkowitą pewnością. W większości wypadków ustępuje średnio po 42 dniach od porodu.  Powinna Pani zastosować postępowanie niefarmakologiczne,  związane ze zmianą stylu życia. Obejmuje ono zakaz spożywania nawet małych ilości alkoholu,  palenia tytoniu oraz  zmniejszenie aktywności fizycznej.  Jeżeli wartości ciśnienia 145/90 mmHg nadal się utrzymują należy po konsultacji z lekarzem włączyć leczenie farmakologiczne. Dwa najczęściej stosowane i bezpieczne  leki to metyldopa  i  werapamil.  Nie leczone nadciśnienie może doprowadzić do tzw. stanu przedrzucawkowego, w którym nadciśnieniu towarzyszy stwierdzenie białka w badaniu moczu. 

Szanowna Pani,
W odpowiedzi  na chłód czy stres zdarzają się epizody zblednięcia  i wychłodzenia palców dłoni i stóp, tak jak to Pani opisuje.  Pierwotnie może być to objaw choroby Raynauda, która dotyczy pięciokrotnie częściej kobiet, jednak nie jest groźna. Napady są zwykle łagodne i odwracalne. Leczenie to unikanie chłodów  i  przyjmowanie leków rozszerzających  naczynia. Dolegliwościom tym nie towarzyszą  zmiany w badaniach dodatkowych.  Należy jednak wykluczyć choroby choroby tkanki łącznej (czyli kolagenozy) czy  reumatyczne zapalenie stawów.  Dlatego warto udać się w pierwszej kolejności do reumatologa.  W przypadku wykluczenia tła reumatologicznego  można wziąć pod uwagę choroby tętnic obwodowych (zwężenia miażdżycowe, zapalenie), zaburzenia hematologiczne związane z krzepnięciem krwi  (skłonność do zakrzepów) lub następstwa urazów czy przyjmowania leków.  Wracając do pytania – prawie na pewno nie oznacza to bezpośrednich kłopotów z sercem. 

Szanowna Pani,
Przede wszystkim – dlaczego nie leczy Pani nadciśnienia i funkcjonuje Pani z dość wysokim ciśnieniem.  Pierwszy krok to pełna stabilizacja ciśnienia na poziomie < 135/85 mmHg z zastosowaniem odpowiednich leków.  Biorąc pod uwagę Pani wiek, dopiero po pewnym czasie wyrównania ciśnienia krwi  (minimum 6 miesięcy)  można rozważyć kwestię okresowej  antykoncepcji .  Jednak warunkiem jest dalsze skuteczne  leczenie  nadciśnienia i  wybór odpowiedniego leku  hormonalnego przez ginekologa.  Nawet niewielkie dawki estrogenów zawarte w tabletkach antykoncepcyjnych  mogą powodować  zwiększenie ryzyka wystąpienia  nadciśnienia tętniczego, zawału serca czy udaru mózgu.  Dane na ten temat  są wciąż kontrowersyjne. Pewną alternatywę w przypadku rozpoznanego nadciśnienia  mogą stanowić tabletki antykoncepcyjne zawierające tylko progesteron.  Jednak nie wiadomo jaki jest ich wpływ na zachorowalność na choroby układu krążenia. Także u kobiet po menopauzie nie zaleca się hormonalnej terapii zastępczej jako elementu profilaktyki  zawału serca czy udaru mózgu. 

Szanowna Pani,  
Regularne i skuteczne leczenie nadciśnienia tętniczego jest bardzo ważne. Zalecane leki powinny zapewnić kontrolę ciśnienia na poziomie niższym niż 140/90  mmHg. Nie powinny też powodować działań niepożądanych. Pacjent nie może odczuwać, że jest leczony. Leki powinny też korygować inne potencjalne  czynniki ryzyka chorób serca i naczyń  oraz schorzenia współistniejące.  Co do Pani wyjazdu - na wszelki wypadek można wziąć ze sobą,  oprócz  przyjmowanych na stałe leków,  łagodne leki uspokajające (np.roślinne). Warto także, po uzgodnieniu z lekarzem, zabrać krótkodziałające leki obniżające ciśnienie. Mogą one być zastosowane doustnie  w przypadku sytuacji nagłych (zbyt długie oczekiwanie na lot, turbulencje, inne nieprzewidziane zdarzenia  itp.), kiedy pacjent czuje, że ciśnienie pomimo stałego leczenia ulega podwyższeniu.  Biorąc pod uwagę rosnącą ilość podróży samolotem z udziałem także ludzi ze schorzeniami układu krążenia,  prawdopodobieństwo  nagłych zdarzeń jest na szczęście stosunkowo niskie.  W Pani przypadku,  także ze względu na krótki czas trwania lotu, nie należy się szczególnie obawiać.    

Szanowny Panie,
Uczucie i obraz pełności żył na kończynach górnych występują dużo rzadziej  niż na kończynach dolnych. Warto zaobserwować, czy zmiany te mają związek z pozycją ciała, porą dnia, np. rano po obudzeniu, czy reagują na ruchy kończynami górnymi. Ważne jest też ustalenie, czy ma Pan jakiekolwiek inne objawy,  które się pojawiły w tym okresie, choroby towarzyszące oraz jaka jest Pana wydolność fizyczna – czy uległa obniżeniu. Mogą to być objawy rozpoczynającej się przewlekłej niewydolności żylnej, zmian zakrzepowych, ucisku na żyły z zewnątrz na wyższym poziomie (guz?). Warto rozważyć też kwestię chorób nerek, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, unieruchomienia czy zaburzeń  produkcji białek.  Na pewno  wskazana jest wizyta u internisty lub kardiologa. Do rozważenia jest  wykonanie podstawowych  badań laboratoryjnych  z  krwi,  zdjęcia RTG  klatki piersiowej i ewentualnie badania echokardiograficznego (USG serca).  Związek opisanych objawów z sercem jest możliwy, ale mniej prawdopodobny.    

Szanowny  Panie,
Generalnie bieganie  czyli  jogging nie jest zalecane u pacjentów po zawale serca, zwłaszcza u  osób, które wcześniej nie biegały.  Dlatego ma Pan rację - ta forma sportu może być  dla Pana zbyt obciążająca.  Z drugiej strony wysiłek fizyczny, nawet umiarkowany,  po zawale serca jest bardzo pożądany. Jednak, aby ustalić odpowiedni  dla Pana poziom i rodzaj wysiłku, konieczna jest indywidualna, dokładna ocena aktualnego stanu Pana zdrowia i układu krążenia. Ocenę taką powinien przeprowadzić lekarz kardiolog. Przede wszystkim chodzi o stwierdzenie, czy w trakcie lub po zawale miał Pan wykonywaną koronarografię, aby stwierdzić czy nie grozi Panu kolejny zawał, czy po zawale był Pan rehabilitowany (co najmniej 4 tygodnie). Jaka jest ocena funkcji lewej komory oraz funkcji zastawek serca w badaniu echokardiograficznym.  Czy ma Pan nadciśnienie i czy jest ono skutecznie leczone. Ważne jest też, czy jest Pan obecnie aktywny zawodowo i jakie największe wysiłki Pan wykonuje. Informacje te powinien Pan przekazać lekarzowi, który oceni, jaki rodzaj wysiłku, jakie jego natężenie i częstotliwość są dla Pana najbardziej odpowiednie i bezpieczne. Przykłady zalecanej umiarkowanej aktywności fizycznej dla pacjentów po zawale to  energiczny chód  - 3 km przez 30 min, praca w ogrodzie: 30–45 min, jazda rowerem średnio 8 km w 30 min,  taniec towarzyski przez 30 min czy pływanie -  ok. 20 min. A więc spacery są zawsze aktualną opcją.  

Próbę  wysiłkową  EKG wykonuje się   zwykle na stopniowo  przyspieszającej bieżni – zbliżonej do  wykorzystywanych w klubach fitness.  Dodatkowo pacjent ma przyklejone elektrody do rejestracji EKG oraz wykonywane na bieżąco pomiary ciśnień. Próba wysiłkowa trwa średnio 30-40 minut.   Ze względu na obciążanie chorego wysiłkiem podczas badania, próby wysiłkowe są związane z określonym ryzykiem.  Istnieje wiele okoliczności wpływających  na możliwy przebieg badania. Dlatego podstawowa jest tu ocena i decyzja lekarza, który przeprowadza dokładny wywiad przed badaniem pod kątem przeciwwskazań.  Także lekarz kierujący Panią na próbę wysiłkową powinien na skierowaniu wskazać na możliwe niedogodności związane  ze stanem Pani zdrowia w trakcie badania. Należy zawsze powiedzieć lekarzowi o ewentualnych, niepokojących dolegliwościach w dniu badania (np. bóle w klatce piersiowej).  Zagrożenia związane z badaniem są równocześnie przyczynami jego przerwania. Mogą wystąpić  bóle w klatce piersiowej, cechy niedokrwienia serca  w badaniu EKG, nadmierne spadki lub wzrosty  ciśnienia,  zaburzenia  rytmu serca,  duszności czy  nadmierne  zmęczenie.  Zespół wykonujący badania – lekarz i pielęgniarka, jest przygotowany do zapobiegania  i  leczenia wymienionych zdarzeń.

Szanowny Panie,
Przede wszystkim trudno  na pierwszy rzut oka ocenić, nawet lekarzowi,  od początku zdarzenia, co się naprawdę dzieje z osobą,  która potrzebuje pomocy.  Na pewno najgroźniejsza i najbardziej trudna jest sytuacja utraty przytomności, której powodem może być zawał serca i/lub  groźna arytmia serca,  zator płucny czy ustanie  akcji serca z powodu całkowitego bloku przewodzenia impulsów w sercu. Najważniejsze jest szybkie zawiadomienie  karetki  reanimacyjnej. Następnie  należy sprawdzić,  czy chory oddycha. Jeżeli tak,  należy ułożyć  chorego na lewym boku i starać się udrożnić mu drogi oddechowe.  Trzeba też sprawdzić, czy wyczuwalne jest tętno. Jeżeli  chory nie oddycha należy go ułożyć na plecach. Podkreśla się znaczenie pojedynczych westchnięć pacjenta  jako objawu zatrzymania krążenia. Wszystkie osoby, niezależnie od wyszkolenia, powinny rozpocząć uciskanie klatki piersiowej na głębokość co najmniej 5 cm z częstością co najmniej 100 razy na minutę i kontynuować tą czynność do momentu przybycia zespołu ratowniczego. Jeżeli chory jest przytomny i zgłasza duszność, czy ból w klatce piersiowej, należy go posadzić w pozycji półsiedzącej, pod kątem 45%, ułatwić mu oddychanie (rozluźnić kołnierzyk koszuli). Zawsze  trzeba starać się utrzymywać z chorym  kontakt słowny. W przypadku, gdy chory słabnie należy zalecić, żeby starał się kaszleć i bardzo uważnie obserwować pacjenta. Nie należy samodzielnie podawać jakichkolwiek leków  przed przybyciem karetki.